Jak otrzymać dokumentację medyczną potrzebną do uzyskania drugiej opinii?

Czasami uzyskanie drugiej opinii może wydawać się skomplikowanym procesem, zwłaszcza że znajomość historii medycznej pacjenta jest kluczowa dla prawidłowej diagnozy raka. W tym artykule przedstawimy jaka dokumentacja jest potrzebna do uzyskania drugiej opinii oraz najlepsze sposoby na jej otrzymanie.

Ponieważ raporty patomorfologiczne są wykorzystywane głównie do komunikacji między patomorfologami i innymi specjalistami, czasami pacjenci nawet ich nie otrzymują, a o ostatecznej diagnozie są informowani ustnie przez lekarza prowadzącego. Pacjenci są jednak coraz bardziej świadomi, że raport patomorfologiczny jest najważniejszym dokumentem w całym procesie diagnostycznym, mającym ogromny wpływ na dalsze leczenie. Z tego powodu coraz częściej decydują się na jego weryfikację poprzez zasięgnięcie drugiej opinii.

Niestety, wielu pacjentów nie wie, jakie dokumenty są w tym celu niezbędne i jak je uzyskać. Dlatego też postaramy się krok po kroku wyjaśnić, jak przygotować wymaganą dokumentację, która posłuży do uzyskania jak najpełniejszej drugiej opinii.

Postępowanie z informacjami medycznymi

Przepisy dotyczące dokumentacji medycznej różnią się w zależności od kraju, a czasem nawet w obrębie jednego kraju. W niektórych przypadkach pacjent otrzymuje jedynie podstawowe informacje medyczne, często w formie ustnej. W innych przypadkach, po każdej wizycie u lekarza lub pobycie w szpitalu, pacjent otrzymuje gruby folder zawierający wiele, czasem niepotrzebnych, informacji o wszystkich przeprowadzonych badaniach i obserwacjach. Zasadniczo jednak posiadanie zbyt wielu informacji jest lepsze niż ich brak. Dlatego zawsze zachęcamy pacjentów do żądania pełnej dokumentacji po każdym pobycie w szpitalu.

Dokumentacja medyczna potrzebna do wydania drugiej opinii

Proces formułowania drugiej opinii na temat diagnozy patomorfologicznej jest podobny do przygotowania pierwszego raportu patomorfologicznego. Główną różnicą jest tutaj fakt, że podczas wstępnej diagnozy pacjent często znajduje się pod opieką lekarza współpracującego z laboratorium i patomorfologiem wykonującym badanie. Upraszcza to proces uzyskiwania dodatkowych informacji o pacjencie i przeprowadzania dodatkowych badań. Lekarz odpowiedzialny za drugą opinię będzie opierał się głównie na dostarczonych mu dokumentach. Dlatego ważne jest, aby dokumentacja ta była jak najbardziej kompletna.

Oczywiście do sporządzenia nowego raportu patomorfologicznego niezbędne jest posiadanie materiału histo- lub cytopatologicznego w postaci szkiełek mikroskopowych lub ich skanów. Jeśli opinia ma zostać uzupełniona o dodatkowe badania, takie jak immunohistochemia czy badania z zakresu patomorfologii molekularnej, konieczne jest również przesłanie parafinowych bloczków tkankowych do laboratorium wykonującego ocenę. Co ważne, do wydania prawidłowej opinii wymagana jest ocena całego materiału (wszystkich szkiełek ocenianych w pierwotnym badaniu).

Laboratoria wydające drugie opinie posiadają zazwyczaj własne formularze służące do uzyskania podstawowych informacji o pacjencie, takich jak jego płeć, wiek, miejsce zamieszkania oraz podstawowe dane kliniczne dotyczące choroby. Do najważniejszych dokumentów, które należy załączyć do wniosku, należy pełny raport z patomorfologii pierwotnej, który ma zostać zweryfikowany przez drugą opinię i bez którego taka opinia nie powinna zostać wydana.

Co jeszcze powinno znaleźć się w osobistej dokumentacji medycznej?

Kolejnym istotnym elementem dokumentacji medycznej są wyniki badań radiologicznych. Obejmują one pisemne interpretacje wykonanych skanów, a także oryginalne zdjęcia w przypadku RTG, TK czy MRI. Badania USG zazwyczaj nie są rejestrowane, więc wystarczy sama interpretacja badania. Jeśli w ramach procesu diagnostycznego pacjent miał wykonywanych wiele badań radiologicznych, najlepiej dostarczyć wszystkie dostępne wyniki. Jeśli diagnoza dotyczy zmiany skórnej, zalecane jest dołączenie jej zdjęcia.

Kolejnym istotnym elementem dokumentacji medycznej wymaganym w procesie uzyskania diagnozy jest podsumowanie dotychczas wykonanych zabiegów i zastosowanego leczenia, najczęściej w formie wypisu wystawionego przez placówkę służby zdrowia odpowiedzialną za leczenie. Takie podsumowanie powinno również obejmować leki przyjmowane w czasie wykonywania biopsji, a także inne choroby, na które cierpi pacjent. Jeśli w procesie diagnostyki i leczenia wykonywane były badania laboratoryjne, w szczególności te dotyczące tzw. markerów nowotworowych, ich wyniki również powinny znaleźć się w dokumentacji. Pomocne w ustaleniu diagnozy w niektórych przypadkach mogą być również informacje o innych nowotworach i chorobach przewlekłych występujących w rodzinie, a także potencjalnych narażeniach zawodowych.

Jeśli nie jesteśmy w stanie uzyskać żadnej z informacji z powyższej listy, nie oznacza to, że otrzymanie ważnej drugiej opinii jest niemożliwe, o ile da się ocenić preparaty mikroskopowe. Jednak w niektórych przypadkach może to sprawić, że proces będzie bardziej czasochłonny i może wymagać dodatkowego kontaktu z pacjentem lub jego krewnymi.

Jak otrzymać swoją dokumentację medyczną?

Zalecamy pacjentom, aby zawsze prosili o kopię swojej dokumentacji medycznej i przechowywali ją w bezpiecznym miejscu. Jeśli jednak nie otrzymałeś drukowanej wersji dokumentacji po pobycie w szpitalu lub innej placówce opieki zdrowotnej, zazwyczaj najlepszym sposobem jest skontaktowanie się z miejscem, w którym miało miejsce leczenie lub proces diagnostyczny. W krajach rozwiniętych za przygotowanie i archiwizację dokumentacji medycznej odpowiedzialne są placówki służby zdrowia, które zgodnie z prawem zobowiązane są do wydania jej kopii na życzenie pacjenta. Musimy mieć jednak świadomość, że uzyskanie pełnej dokumentacji, zwłaszcza z dużych ośrodków medycznych, może być procesem czasochłonnym. W niektórych krajach może to być ułatwione dzięki wykorzystaniu internetowych krajowych baz danych medycznych, choć rzadko zawierają one dokumentację medyczną utworzoną przed uruchomieniem bazy danych.

Zasadniczo placówki medyczne powinny być chętne do pomocy w przygotowaniu dokumentacji wymaganej do uzyskania drugiej opinii. Należy przy tym pamiętać, że jeśli o dokumentację wnioskuje osoba bliska pacjenta, a nie sam pacjent, zazwyczaj będzie ona zobowiązana do przedstawienia stosownego pisemnego upoważnienia od pacjenta lub potwierdzenia statusu opiekuna prawnego pacjenta.

Procedury wypożyczania bloczków parafinowych i szkiełek do drugiej opinii różnią się w zależności od kraju, a nawet między różnymi laboratoriami w tym samym kraju. Dlatego najlepszym rozwiązaniem jest bezpośredni kontakt z odpowiednim laboratorium i zapytanie o jego procedury. Z reguły wszystkie laboratoria są zobowiązane do wypożyczenia materiału na prośbę pacjenta. Co więcej, patolodzy postępujący zgodnie z kodeksem zawodowym powinni chętnie poddawać swoje raporty procesowi weryfikacji, mając świadomość, jak ważna dla dalszych losów pacjenta jest prawidłowa diagnoza.

Kto może pomóc w uzyskaniu dokumentacji medycznej?

Jeśli uzyskanie dokumentacji medycznej lub próbek patologicznych (slajdów i bloczków) jest z różnych powodów problematyczne dla pacjenta, warto poprosić o pomoc lekarza prowadzącego sprawę, który może poprosić o przygotowanie takiej dokumentacji w imieniu pacjenta. W niektórych krajach pacjent będzie musiał przygotować pisemne upoważnienie dla swojego lekarza, aby ten mógł zażądać dokumentacji.

Oczywiście, jeśli nadal masz trudności z uzyskaniem dokumentacji lub masz wątpliwości co do dokumentów wymaganych w konkretnym przypadku, zachęcamy do osobistego kontaktu z naszą firmą, abyśmy mogli pomóc Ci w najlepszy możliwy sposób.