Termin „rak z przerzutami” jest powszechnie uważany za synonim terminalnego, końcowego stadium choroby nowotworowej, i chociaż często tak jest, istnieje również wiele doniesień o osobach, które przeżyły wiele lat po rozprzestrzenieniu się raka. W tym artykule postaramy się zdefiniować, w jaki sposób rak się rozprzestrzenia i co dokładnie oznacza to dla pacjentów.
Kiedy rak się rozprzestrzenia?
W klasyfikacji stadiów zaawansowania większości nowotworów złośliwych, powstawanie przerzutów odległych będzie najczęściej oznaczało stadium najbardziej zaawansowane, związane z niekorzystnym rokowaniem. Jednak, jak już wielokrotnie wspominaliśmy na łamach naszego serwisu, nowotwory to tak naprawdę grupa bardzo zróżnicowanych chorób. W niektórych z nich, z definicji, rozsiew nowotworu występuje zawsze. W innych rozwój przerzutów niekoniecznie jest wyrokiem śmierci dla pacjenta.
Jednak w większości przypadków stwierdzenie, że choroba się rozprzestrzeniła, będzie miało duży wpływ na podejście terapeutyczne, z dominującym leczeniem chirurgicznym we wczesnych stadiach, a leczenie systemowe, takie jak chemioterapia, terapia hormonalna lub leczenie celowane, będzie częściej stosowane w przypadku choroby przerzutowej. Dlatego uważamy, że bardzo ważne jest zrozumienie, czym są przerzuty i jak się rozwijają.
Jak mogą się rozprzestrzeniać nowotwory?
Przerzuty nowotworowe mogą powstawać na wiele różnych sposobów i istnieje wiele potencjalnych wyjaśnień, w jaki sposób do nich dochodzi. Ogólnie przyjęta teoria mówi, że w wyniku kolejnych niekontrolowanych podziałów komórek nowotworowych, funkcja białek wiążących komórki zostaje zakłócona, ułatwiając ich oderwanie i rozprzestrzenienie się do innych narządów. Liczne mutacje nabyte podczas podziałów komórek nowotworowych muszą wystąpić razem w jednej komórce, aby mogła ona oddzielić się od innych i przejść przez naturalne bariery organizmu, takie jak ściany naczyń krwionośnych.
Jest to powód, dla którego rak zwykle rozprzestrzenia się na późnym etapie, gdy guz pierwotny jest już duży. Koncepcja ta została przynajmniej częściowo potwierdzona przez odkrycie, że nowotwory z nieprawidłowościami wpływającymi na białka łączące komórki przerzutują częściej i na wcześniejszym etapie. Teoria ta jest jednak prawdopodobnie jedynie uproszczeniem znacznie bardziej złożonego procesu, którego ostatecznym efektem jest rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych po całym organizmie i powstawanie oddzielnych guzów wtórnych, zwanych przerzutami, w innych narządach.
Jakie są trzy drogi rozprzestrzeniania się raka?
Trzy główne drogi rozprzestrzeniania się raka obejmują płyny ustrojowe, zwłaszcza krew i limfę, płyn mózgowo-rdzeniowy oraz bezpośrednio w jamach ciała.
Wraz ze wzrostem nowych, patologicznych naczyń stymulowanych przez czynniki wzrostu wytwarzane przez nowotwór, krew zaczyna bardzo szybko docierać i wypłukiwać komórki nowotworowe. W zdrowym organizmie układ limfatyczny jest zwykle wykorzystywany przez komórki zapalne, które przenoszą informacje o różnych mikroorganizmach atakujących nasz organizm. Odprowadza również nadmiar płynu z tkanek. Układ zawiera również węzły chłonne, które działają jak pułapki dla wirusów, bakterii i uszkodzonych komórek, w tym nowotworowych. Dlatego są one również badane pod kątem obecności komórek nowotworowych, pomagając określić, czy choroba ma charakter przerzutowy.
Fakt, że komórki nowotworowe rozprzestrzeniają się wraz z krwią jest również istotny w procesie nowoczesnej diagnostyki molekularnej. Wykorzystując materiał genetyczny z uszkodzonych komórek znajdujących się we krwi, tzw. krążące DNA, można przeprowadzić molekularną ocenę nowotworu, bez konieczności pobierania tkanki, czyli biopsji chirurgicznej. Proces ten nazywany jest płynną biopsją i jest minimalnie inwazyjną procedurą, która pozwala przyspieszyć proces diagnostyczny, a także usprawnić terapię. Fakt obecności komórek nowotworowych we krwi nie oznacza, że rak utworzył odległe przerzuty. Zazwyczaj w rozsianych komórkach nowotworowych muszą wystąpić dodatkowe nieprawidłowości genetyczne, aby zatrzymały się one w konkretnym narządzie i zaczęły ponownie się dzielić, tworząc nowy guz.
W jaki sposób rak może się przenosić?
Niektóre nowotwory, takie jak białaczki lub chłoniaki, rozwijają się w układzie krwionośnym lub limfatycznym, więc z definicji są rozsiane od samego początku. Niemniej jednak wiele z nich można obecnie skutecznie leczyć, uzyskując długotrwałą stabilizację choroby lub nawet całkowite wyleczenie pacjenta.
Płyn mózgowo-rdzeniowy może być również drogą rozprzestrzeniania się nowotworów obejmujących mózg i rdzeń kręgowy. W tym przypadku badanie płynu może wykazać obecność komórek nowotworowych, a dla niektórych pacjentów metoda ta może być preferowana zamiast bezpośredniej biopsji mózgu. Sugerowano również pojedyncze przypadki rozprzestrzeniania się przez inne płyny ustrojowe, np. z moczem w przypadku nowotworów dróg moczowych, ale zdarzają się one bardzo rzadko lub wcale.
Inną drogą jest rozprzestrzenianie się nowotworów w naturalnych jamach ciała. Może to być jama opłucnowa lub drogi oddechowe w przypadku raka płuc, jama brzuszna w przypadku raka okrężnicy lub, jeszcze częściej, raka jajnika. W tym ostatnim przypadku najczęstszym sposobem leczenia jest próba chirurgicznego usunięcia wszystkich przerzutów, co czasami łączy się z infuzją środka chemioterapeutycznego bezpośrednio do jamy brzusznej. Jest to wyjątek od zasady, że choroby rozsianej nie leczy się chirurgicznie. Inne wyjątki obejmują np. usunięcie pojedynczych przerzutów z nadnerczy lub wątroby w raku płuc lub jelita grubego. Takie zabiegi mogą przedłużyć życie pacjenta, a w niektórych przypadkach nawet doprowadzić do wyleczenia choroby.
Gdzie przerzutują nowotwory?
Miejsce, w którym powstają przerzuty, zależy od lokalizacji guza pierwotnego i rodzaju nowotworu, z którym ma do czynienia pacjent. Najczęstszymi miejscami przerzutów odległych rozprzestrzeniających się drogą krwionośną są narządy najlepiej ukrwione, takie jak wątroba, płuca, mózg i kości. Z kolei rozprzestrzenienie się drogą układu limfatycznego obejmuje najpierw najbliższy węzeł chłonny, zbierający limfę z danego obszaru, a następnie inne grupy węzłów i narządy znajdujące się w pobliżu.
Obecnie bardzo często zabiegi chirurgiczne mające na celu usunięcie raka piersi lub czerniaka obejmują procedurę wykrywania i usuwania tego węzła poprzez nałożenie barwnika lub izotopu radioaktywnego na obszar guza przed operacją. W ten sposób usuwany jest tylko ten węzeł chłonny, zwany węzłem wartowniczym. Przed wprowadzeniem procedury węzła wartowniczego cała grupa węzłów chłonnych była usuwana podczas operacji, co skutkowało częstymi powikłaniami pooperacyjnymi.
Niektóre nowotwory, ze względu na ekspresję określonych białek, wykazują predylekcję do przerzutów do określonych narządów, bardzo często zlokalizowanych w dużej odległości od guza pierwotnego. Dobrym przykładem jest tu zrazikowy rak piersi, który często daje przerzuty do takich miejsc jak żołądek czy jajniki.
Które nowotwory rozprzestrzeniają się najszybciej?
Jak już wspomniano, nowotwory takie jak chłoniaki czy białaczki z definicji są traktowane jako nowotwory rozsiane od momentu ich rozpoznania, a w ich leczeniu rozpoczyna się terapię systemową. W przypadku innych nowotworów ryzyko przerzutów zależy od ich lokalizacji, a także stopnia agresywności guza, podtypu histologicznego i aberracji molekularnych. Niektóre narządy mają znacznie lepsze ukrwienie i/lub liczne naczynia limfatyczne, więc przerzuty będą rozprzestrzeniać się bardzo szybko, jak ma to miejsce np. w przypadku wątroby i trzustki. Agresywne nowotwory, mniej podobne do tkanek, z których pochodzą, dają przerzuty częściej i szybciej. Histologiczne podtypy niektórych nowotworów, takie jak raki mikropapilarne, charakteryzują się bardzo wysokim poziomem dyskohezji, co skutkuje ich bardzo szybkim rozprzestrzenianiem się do innych narządów. Utrata białek odpowiedzialnych za tworzenie wiązań między komórkami, jak wspomniano wcześniej, również zwiększa ryzyko rozprzestrzeniania się raka. Na drugim biegunie znajdują się nowotwory takie jak rak jasnokomórkowy czy niektóre rodzaje raka piersi, w których przerzuty odległe mogą pojawić się nawet po dwudziestu latach od chirurgicznego usunięcia guza pierwotnego.
Aby ocenić, czy doszło do rozsiewu choroby, konieczne jest przeprowadzenie bardzo dokładnej diagnostyki, obejmującej obrazowanie radiologiczne, badanie kliniczne oraz analizę mikroskopową podejrzanych zmian i węzłów chłonnych usuniętych podczas zabiegu operacyjnego. Dodatkowo dokładna ocena patologiczna, zwłaszcza z wykorzystaniem metod molekularnych, pozwala na oszacowanie ryzyka powstania przerzutów w tych nowotworach, w których nie są one widoczne w momencie biopsji. Do tego celu niezbędne jest jednak odpowiednio wyposażone laboratorium.
Jak może rozprzestrzeniać się rak? Wnioski
Jak widać, powstawanie przerzutów nowotworowych jest złożonym procesem, który nie został jeszcze w pełni poznany i który zależy od wielu czynników. Zwykle, ale nie wyłącznie, występuje w zaawansowanych nowotworach. Wraz z rozwojem współczesnej medycyny rozpoznanie choroby przerzutowej nie jest już równoznaczne z wyrokiem śmierci. Kluczem jest dobór odpowiedniego leczenia, uwzględniającego stopień zaawansowania choroby i potencjalnie występujące zaburzenia molekularne. Wymaga to jednak profesjonalnej diagnostyki.
