Jak patomorfolog diagnozuje raka?

W diagnostyce nowotworów stosuje się różne metody, ale jedynym sposobem na ostateczne potwierdzenie rozpoznania nowotworu złośliwego jest wykonanie badania patomorfologicznego pobranego materiału. W tym artykule omówimy, w jaki sposób tkanka jest pozyskiwana w procesie biopsji, jak jest badana i czego pacjent powinien oczekiwać w końcowym raporcie patomorfologicznym.

W jednym z poprzednich artykułów (link) omówiliśmy proces diagnozowania raka i stosowane w nim metody. Jest to proces wieloetapowy, na który wpływ mają objawy oraz ogólny stan zdrowia danego pacjenta. Niezmiennie jednak, niezależnie od wyników badań obrazowych i laboratoryjnych, w celu potwierdzenia rozpoznania nowotworu konieczne jest pobranie komórek lub tkanek nowotworowych i zbadanie ich pod mikroskopem przez specjalistę w tej dziedzinie, czyli patomorfologa. Ostateczny wynik tego procesu jest przedstawiany w raporcie patomorfologicznym.

Jak pobrać tkankę do badania?

Proces pobierania materiału biologicznego w celu postawienia diagnozy nazywany jest biopsją. Istnieje wiele rodzajów biopsji. Co do zasady, im większa próbka pobrana z ciała pacjenta, tym więcej dodatkowych badań można wykonać i tym dokładniejszą diagnozę można postawić, ale także większy dyskomfort i ryzyko powikłań dla pacjenta. W większości przypadków biopsje wykonywane są przede wszystkim w celach diagnostycznych, a nie w celu wyleczenia pacjenta. Czasami, w zależności od diagnozy, biopsja może być jedyną procedurą niezbędną dla pacjenta. Nie każdy nowotwór musi zostać usunięty, zwłaszcza jeśli jest łagodny i nie powoduje żadnych innych objawów.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa umożliwia ocenę komórek i bardzo małych fragmentów tkanek. Jest to stosunkowo mało inwazyjna procedura, najczęściej wykonywana za pomocą igły przypominającej te używane do zastrzyków. Bardzo często metoda ta jest wystarczająca do stwierdzenia, czy dana zmiana ma charakter nowotworowy i przybliżonego określenia jej podtypu histologicznego. Jednak ze względu na niewielką ilość pobranego materiału może być niewystarczająca do postawienia dokładnej diagnozy i określenia profilu molekularnego pozwalającego na wdrożenie odpowiedniego leczenia. Zabieg, zwłaszcza jeśli wykonywany jest na powierzchownie zlokalizowanych zmianach, jest stosunkowo bezbolesny i bardzo rzadko wiąże się z jakimikolwiek powikłaniami. Większość pacjentów może wrócić do domu 15 minut po biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej zmian w piersi lub tarczycy. Dłuższy pobyt w szpitalu może być wymagany w przypadku biopsji głębiej położonych narządów, takich jak wątroba.

Biopsja szpiku kostnego

Biopsja szpiku kostnego to specjalne badanie wykorzystywane do diagnozowania chorób układu krwiotwórczego, takich jak białaczka. Podczas procedury krew jest pobierana bezpośrednio z miejsca, w którym jest wytwarzana, tj. z wnętrza kości. Dodatkowo, czasami badanie uzupełniane jest o pobranie fragmentu kości (tzw. trepanobiopsja) do dalszych badań. Ponieważ zabieg ten może być bolesny, zaleca się wykonanie go w znieczuleniu miejscowym. W większości przypadków można go wykonać w warunkach ambulatoryjnych, a pacjent może zostać wypisany w ciągu godziny od biopsji. U pacjentów cierpiących na nowotwory krwi badanie to może być wystarczające do ustalenia ostatecznej diagnozy i rozpoczęcia leczenia.

Biopsja nacinająca

Biopsja nacinająca polega na pobraniu fragmentu guza. Jednym z jej podtypów jest biopsja gruboigłowa. Podobnie jak w przypadku biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, do pobrania próbki wykorzystuje się specjalną igłę, jednak w tym przypadku ma ona większą średnicę, co pozwala lekarzowi uzyskać większe fragmenty tkanki i postawić dokładną diagnozę. Biopsja rdzeniowa wykonywana jest w przypadku podejrzenia raka prostaty, gdzie zazwyczaj pobiera się kilkanaście fragmentów tkanki ze ściśle określonych miejsc (tzw. mapowanie) oraz bardziej podejrzanych zmian widocznych w badaniach radiologicznych. Zarówno biopsja cienkoigłowa, jak i rdzeniowa mogą być wykonywane pod kontrolą obrazowania radiologicznego, co pomaga potwierdzić, że pobrany materiał na pewno pochodzi z podejrzanej zmiany.

Biopsja wycinająca

Biopsja wycinająca polega na usunięciu całej zmiany. W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego wycięcie powinno obejmować również otaczające tkanki (tzw. margines zdrowych tkanek), ponieważ pojedyncze komórki nowotworowe przenikające do zdrowych tkanek nie będą widoczne gołym okiem ani w badaniach radiologicznych. Czasami, aby zapewnić wystarczająco szeroki margines, podejmuje się decyzję o usunięciu części narządu, całego narządu lub nawet grupy narządów. Jeśli rak nie rozprzestrzenił się, biopsja wycinająca często wystarcza do całkowitego wyleczenia pacjenta, pod warunkiem, że wycięcie zostało wykonane z wystarczająco szerokim marginesem – który jest oceniany pod mikroskopem.

W przypadku zmian skórnych można wykonywać różne rodzaje biopsji. Przy zmianach barwnikowych, które budzą podejrzenie nowotworu złośliwego, tj. czerniaka, preferowana jest biopsja wycinająca. Przy innych zmianach lekarz może wykonać tzw. biopsję punkcyjną, czyli biopsję nacinającą przy użyciu specjalnego urządzenia, które usuwa okrągły fragment skóry. Możliwe jest również usunięcie tylko powierzchownych warstw skóry podczas tak zwanej biopsji golenia. Podobnie jak w przypadku innych biopsji, większe próbki często dostarczają więcej informacji, ale należy również wziąć pod uwagę ostateczny efekt kosmetyczny po zabiegu, szczególnie w przypadku zmian zlokalizowanych na twarzy.

Biopsja endoskopowa

Biopsja endoskopowa to specjalny rodzaj biopsji. Przeprowadza się ją podczas zabiegu endoskopii, polegającego na wprowadzeniu cienkiej rurki z kamerą do przewodu pokarmowego, oddechowego lub moczowego. Biopsja ta może mieć charakter nacięcia lub wycięcia, w zależności od wielkości zmiany.

Różne płyny ustrojowe, takie jak mocz, plwocina i płyn mózgowo-rdzeniowy, są również poddawane badaniom cytologicznym, głównie analizom i badaniom skupiającym się bardziej na komórkach nowotworowych, a mniej na tkankach. Najczęściej jednak ich wartość diagnostyczna jest niższa niż próbek tkanek, ale czasami można je wykorzystać do postawienia wstępnej diagnozy.

Jak patolog bada tkankę?

Badanie patologiczne składa się z kilku etapów. Podczas pierwszego z nich materiał oceniany jest gołym okiem, a z większych zmian pobierane są wycinki – tzw. grossing. Najczęściej materiał oceniany jest w ciągu 12-72 godzin od utrwalenia w 10% roztworze formaliny. Lekarz specjalizujący się w patologii lub inny przeszkolony personel bada pobrane tkanki i opisuje je zgodnie z przyjętymi wytycznymi. Następnie wybiera części, które pozwolą na pełną ocenę mikroskopową lub analizuje cały materiał. Wielkość próbki powinna być na tyle duża, aby w razie potrzeby możliwe było przeprowadzenie dodatkowych badań, takich jak analizy molekularne. Materiał niewykorzystany podczas badań jest przechowywany przynajmniej do czasu postawienia ostatecznej diagnozy, na wypadek gdyby potrzebne były dodatkowe próbki, a następnie usuwany.

Wybrana tkanka jest utrwalana i zatapiana w parafinie w celu uzyskania bloczków parafinowych. Takie bloczki mogą być przechowywane przez lata bez utraty wartości diagnostycznej, co jest bardzo przydatne, na przykład, gdy potrzebna jest dodatkowa opinia. W celu przygotowania szkiełek do oceny mikroskopowej, bloczki są cięte na mikroskopijne plasterki, a następnie poddawane złożonemu procesowi barwienia przy użyciu licznych odczynników. Obecnie proces ten przeprowadzany jest automatycznie. Barwiony jest również materiał z badań cytologicznych, takich jak biopsja aspiracyjna cienkoigłowa lub cytologia płynów ustrojowych. Cały proces, od pobrania próbek biopsji do przygotowania szkiełek, trwa od kilku do kilkudziesięciu godzin. Następnie są one oceniane pod mikroskopem przez lekarza – specjalistę patomorfologii.

Szczególnym rodzajem badania jest tzw. konsultacja śródoperacyjna, czyli „zamrożone wycinki”. Próbka pobrana podczas zabiegu chirurgicznego nie jest utrwalana odczynnikami chemicznymi, ale zamrażana i od razu wycinana i barwiona. Skraca to czas uzyskania szkiełek mikroskopowych do kilku minut, ale widoczne na nich tkanki są często znacznie uszkodzone, więc ostateczna diagnoza jest niemożliwa. Badanie to wykorzystywane jest podczas zabiegu operacyjnego, w celu szybkiego określenia ogólnego charakteru zmiany, jeśli wcześniejsza biopsja nie była możliwa, a także w celu oceny, czy w organizmie pacjenta pozostały jakiekolwiek komórki nowotworowe po usunięciu zmiany (badanie marginesu).

Badanie tkanek przez patomorfologa krok po kroku

Patomorfolog szuka pod mikroskopem wszystkiego, co wygląda inaczej niż normalne, zdrowe tkanki i komórki. Jeśli taki obszar zostanie znaleziony na szkiełku, skupia się na kształtach, rozmiarach i wzorach komórek i dopasowuje je do obrazów znanych mu chorób. Gdy więcej niż jedna choroba ma podobny obraz mikroskopowy, w celu ustalenia diagnozy można zastosować dodatkowe testy.

Obejmują one barwienie immunohistochemiczne w celu wizualizacji określonych białek w komórkach, barwienie histochemiczne w celu ujawnienia innych substancji chemicznych, a także metody patomorfologii molekularnej, takie jak hybrydyzacja in situ lub sekwencjonowanie nowej generacji w celu wyszukania określonych nieprawidłowości genetycznych. W przypadku biopsji wyciętych guzów, ocena mikroskopowa obejmuje również badanie marginesów. Jeśli komórki nowotworowe znajdują się w marginesie usuniętej tkanki, oznacza to, że jakaś jej część została w organizmie pacjenta i zwykle konieczne jest dalsze leczenie.

Ostateczna diagnoza patomorfologa zawsze opiera się na dostępnych informacjach klinicznych, ponieważ zmiany o identycznym wyglądzie mogą być interpretowane inaczej u dzieci i osób starszych lub u mężczyzn i kobiet, a także w zależności od objawów i innych ważnych faktów z wywiadu lekarskiego, które powinny być określone w skierowaniu lub w inny sposób dostępne dla patomorfologa. Ostateczny wynik badania histopatologicznego jest zawsze dostarczany w formie raportu patomorfologicznego.

Patomorfologia cyfrowa

Patomorfologia cyfrowa jest poddziedziną patomorfologii i obejmuje pozyskiwanie, udostępnianie, zarządzanie i ocenę zebranych informacji. Obecnie sztuczna inteligencja jest również wykorzystywana w badaniach mikroskopowych i wspiera patomorfologa w ocenie obrazu. W tym celu slajdy są skanowane, a następnie poddawane analizie obrazu z wykorzystaniem specjalistycznych algorytmów opracowanych w tym celu. Metoda ta pozwala na dodatkową weryfikację diagnozy. Ponadto skanowanie szkiełek umożliwia laboratoriom szybkie udostępnianie obrazu, gdy wymagana jest druga opinia.

Czym jest raport patomorfologiczny?

Raporty patomorfologiczne są końcowym wynikiem procesu oceny materiału (komórek i tkanek) z biopsji. Raport jest zazwyczaj bardzo formalny i składa się z kilku części. Powinien zawierać opis pobranego materiału, takiego jak tkanki, części narządów i guzy, opis mikroskopowy ocenianych szkiełek, opis wykonanych badań dodatkowych, takich jak barwienie immunohistochemiczne i molekularne, a także ostateczną diagnozę, która jest jego podsumowaniem. Raport ten powinien być zawsze podpisany przez lekarza specjalizującego się w patomorfologii.

Co powinno znaleźć się w raporcie patomorfologicznym?

Opis makroskopowy może być krótki, jeśli pobrano tylko niewielki fragment guza nowotworowego, lub bardzo długi i złożony, jeśli wycięto cały narząd lub grupę narządów. Zawiera opis wszystkich zaobserwowanych zmian odbiegających od normalnego wyglądu dla danej tkanki, w tym ich cechy takie jak rozmiar, konsystencja, kolor i odległość od najbliższej krawędzi (tzw. szerokość marginesu). Gdy pobierane są próbki, oznaczane są w opisie, dzięki czemu patomorfolog oceniający slajdy zna miejsce oglądanych obrazów. Jeśli opis został sporządzony przez osobę inną niż lekarz przeprowadzający badanie mikroskopowe, w raporcie należy podać również jej imię i nazwisko oraz kwalifikacje.

Opis mikroskopowy zawiera wszystkie cechy ocenianego obrazu, które były istotne dla diagnozy lub mogą mieć wpływ na dalsze leczenie. Opis może być sporządzony jako tekst ciągły, ale coraz częściej wykorzystuje się w tym celu specjalistyczne ankiety (tzw. raporty synoptyczne), które pozwalają zweryfikować, czy wszystkie elementy istotne dla rozpoznania danego nowotworu zostały prawidłowo zbadane.

Raport powinien również zawierać opis wszystkich przeprowadzonych badań dodatkowych, niezależnie od tego, czy ich wyniki były pozytywne czy negatywne. Służy to udowodnieniu, że lekarz przeprowadzający badanie wziął pod uwagę inne możliwe diagnozy i zastosował odpowiednie testy w celu ich wykluczenia. Wyniki badań dodatkowych są często bardzo istotne dla dalszego procesu leczenia, pozwalając na zastosowanie spersonalizowanego leczenia z terapią celowaną. Warto również wspomnieć, że nie każde laboratorium jest wyposażone w sprzęt umożliwiający przeprowadzenie wszystkich badań wymaganych w nowoczesnych procesach diagnostycznych.

Jaka jest diagnoza w raporcie z patomorfologii chirurgicznej?

Ostateczna diagnoza jest podsumowaniem całego raportu patomorfologicznego. Na jej podstawie lekarz prowadzący powinien być w stanie nie tylko poznać rodzaj i stadium raka, na który cierpi pacjent, ale także ustalić leczenie, które może potencjalnie zastosować.

Jak dowiem się, co znajduje się w moim raporcie patomorfologicznym?

Raport patomorfologiczny jest przygotowywany przede wszystkim dla lekarza prowadzącego, ale pacjent zawsze powinien mieć możliwość jego otrzymania i zweryfikowania. Jeśli został przygotowany w formie raportu synoptycznego zawierającego liczne skróty, które mogą być trudne do rozszyfrowania, warto poprosić lekarza prowadzącego lub patomorfologa, który przygotował raport, o pomoc w jego przeczytaniu i zrozumieniu.

Jak widać, ostateczna jakość raportu patomorfologicznego zależy od wielu czynników. Prawidłowe pobranie i obróbka próbek tkanek, odpowiednio wyposażone laboratorium do przeprowadzenia immunohistochemii i analiz molekularnych, a także doświadczenie, wiedza i umiejętności patomorfologa – wszystko to ma wpływ na ostateczną diagnozę. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do jakości raportu patomorfologicznego, najlepszym rozwiązaniem jest zweryfikowanie go poprzez zasięgnięcie drugiej opinii, co ma kluczowe znaczenie dla dalszych wyborów dotyczących leczenia.